До вашої уваги клінічний кейс, який провели співробітники кафедри акушерства та гінекології №1 НМАПО імені П.Л. Шупика. Вагітна Р. поступила до Київського обласного перинатального центру (далі – КОПЦ), який є клінічною базою кафедри, в терміні 33-34 тиж. за направленням приватного центру амбулаторної допомоги з крайовим передлежанням плаценти, підозрою на аномально інвазивну плаценту для спостереження та розродження.
З а/гінекологічного анамнезу – обтяжений: І-а вагітність – антенатальна загибель плода та ПВНРП (КР); ІІ-а – ЕКЗ та завмерла вагітність в рубці, перфорація матки, релапаротомія; ІІІ-я – ЕКЗ, монохоріальна двійня, завмерла в терміні 9-10 тиж.; лапароскопічна цист- та апенд- ектомія і двобічна тубектомія ( гідросальпінкс та кіста правого яєчника). Ускладнений перебіг даної вагітності – загроза переривання вагітності (ЗПВ) в 13 тиж., ретроамніотична гематома в терміні 15-16 тиж., ЗПВ в 20-21 тиж.
Обтяжений соматичний анамнез: Ca щитовидної залози (екстрафасціальна тиреоїдектомія, під час вагітності приймала замісну терапію L–тироксином), спадкова тромбофілія (носій гену F7, F13A1, гену Серпін1, PAL1). Тобто в жінки в анамнезі 4 хірургічних втручання на органах черевної порожнини і м/таза – дві лапаротомічні та дві лапароскопічні операції. У КОЦП дообстежена, за даними УЗД – pl.previa/ pl.accretа partial, оболонкове прикріплення пуповини, Vasa previa.
У терміні 35-36 тиж. почали турбувати болі внизу живота, крижах з підвищенням тонусу матки та вкороченням шийки матки. Тому було вирішено провести дострокове розродження у зв’язку з Vasa previa та Placenta previa/ accreta partialis (висока вірогідність розриву плодових оболонок, розвитку кровотечі й загибелі плода), що узгоджується з даними доказової медицини (протокол NICE 27b). 27.01.21р. проведено лапаротомію, донний КР, перев’язування маткових судин, медикаментозна підтримка (ТК-1,0 г; карбетоцин – 100мкг), висічення ділянки Placenta accretа, метропластика, обробка плацентарної ділянки аргоноплазмовим факелом в режимі «Фульгур», роз’єднання злук у зв’язку із поширеним злуковим процесом органів черевної порожини. Загальна крововтрата – 740,0 мл. Вилучено живого доношеного хлопчика масою 2200,0 г, р – 50 см з оцінкою 6/7б. за Аpgar (переданий під нагляд і лікування неонатолога). Перебіг післяпологового періоду без ускладень, загоєння післяопераційної рани per primam.
Наводимо фото макропрепарату посліду, ультразвукові та гістологічні дані, що підтверджують оболонкове прикріплення пуповини, Vasa previa, Placenta previa.
Таким чином, нам вдалося попередити тяжкі ускладнення, насамперед геморагічні, як з боку плода, так і з боку вагітної з доволі рідкою акушерською патологією у вигляді Vasa previa з оболонковим прикріпленням пуповини, Placenta previa/ accreta partialis.
Vasa previa (передлежання судин) – характеризується передлежанням кровоносних судин, що проходять крізь плодові оболонки над віссю шийки матки попереду передлеглої частини плода та зв’язані з пуповинним кровотоком. Vasa previa залишається серйозним акушерським ускладненням зі значним ризиком захворюваності та смертності для плода внаслідок вторинної втрати крові плода з цих судин з початком пологової діяльності або в разі розриву плодових оболонок. Ці ускладнення, однак, можна мінімізувати, якщо вчасно проведена пренатальна діагностика й встановлений діагноз.
Vasa previa нечасте ускладнення, яке за даними літератури зустрічається приблизно 1:2500 вагітностей. Деякі автори вказують на ще рідшу частоту – 1,7:10000 вагітностей [Smorgick N.,TovbinY., Ushakov F. et al., 2010].
Деякі акушерські стани збільшують ризик встановлення діагнозу передлежання судин. Це, насамперед, оболонкове прикріплення пуповини (мал. 5.), штучне запліднення (IVF), низьке розташування плаценти в другому триместрі вагітності, наявність додаткової долі плаценти або дводолева плацента, а також багатоплодова вагітність.