У цьому документі проведений огляд поточних зразкових клінічних практик, заснованих на доказах, щодо особливостей ведення другого періоду пологів. Також тут висвітлюються важливість надання високоякісної, безпечної та шанобливої допомоги роділлям в будь-яких умовах. Даний документ містить низку рекомендацій, заснованих на найкращих наявних доказах щодо тривалості другого періоду пологів, виправданого використання епізіотомії, а також важливості компетентного супроводу і відповідного матеріального забезпечення для полегшення всіх аспектів другого періоду, від фізіологічних пологів до оперативних вагінальних пологів і кесарського розтину при повному відкритті шийки матки. Другий період пологів є потенційно найнебезпечнішим періодом для дитини і може мати значні наслідки для матері, включаючи смерть або серйозну травму промежини, утворення нориць, особливо там, де складності з розпізнаванням та відновленням розривів. У цьому документі викладаються принципи надання допомоги, включаючи життєво важливу роль кваліфікованого супроводу на пологах, а також важливість того, щоб лікарі та акушерки ефективно співпрацювали і говорили «на одній мові», чи то з жінками, чи між собою. Оптимізація високоякісної, безпечної та персоналізованої допомоги під час другого періоду пологів для всіх жінок у всьому світі може бути досягнута лише при належній увазі до підготовки доул, акушерок, та лікарів.
Під час другого періоду пологів персонал пологового повинен дотримуватися цих 10 основних принципів допомоги:
- Постійно надавайте точну та правдиву інформацію, підтримку та підбадьорення жінці та її партнерам щодо перебігу пологів та переконайтеся, що вона в змозі самостійно робити усвідомлений вибір.
- Часто (кожні 5 хвилин або після кожної перейми, залежно від того, що станеться раніше) слухайте серцебиття плода, щоб виявити аномалії серцевого ритму у плода. Якщо ви вважаєте, що існує високий ризик відхилень, постійно контролюйте його, за допомогою кардіотокографа (КТГ), якщо такий є.
- Слідкуйте за пульсом і артеріальним тиском матері в кожному випадку, а також частіше, у випадку наявних в анамнезі гіпертонії, прееклампсії, анемії або серцевих захворювань.
- Підсилюйте перейми за допомогою внутрішньовенної інфузії окситоцину під час другого періоду — коли це необхідно і лише там, де це безпечно — якщо перейми стали рідшими, та за умови, що частота серцевих скорочень плода залишається нормальною. Це може допомогти уникнути необхідності проведення оперативних вагінальних пологів (ОВП) або переведення в операційну.
- Заохочуйте активні потуги, якщо шийка матки повністю розкрита, при цьому пальпується менше ніж 2/5 головки плода через передню черевну стінку, і коли у жінки є бажання потужитися (окрім випадків проведення епідуральної анестезії in situ), заохочуючи жінку прийняти будь-яку зручну позицію, крім такої, коли вона повністю лежить на спині.
- Спостерігайте за опусканням і обертанням передлеглої частини. Це включає спостереження за реакцією промежини та виконання вагінального огляду, якщо це необхідно, особливо якщо пологи проходять повільно.
- Полегшуйте перебіг пологів за допомогою постійного спілкування з жінкою та належного захисту промежини та контролю за передлеглою частиною, щоб уникнути значних розривів промежини та акушерської травми анального сфінктера (АТАС).
- Виконуйте епізіотомію лише тоді, коли існує значний ризик (більше другого ступеня) розриву або АТАС, або для прискорення пологів за наявності дистресу плода (обмежене, а не рутинне використання).
- Використовуйте вакуум або щипці для ОВП, якщо це показано за підозри на порушення стану плода або відсутності прогресу опускання голівки плода, за умови наявності відповідного кваліфікованого спеціаліста.
- Розгляньте кесарський розтин у другому періоді пологів, якщо ОВП не є безпечними, як правило, тому, що голова знаходиться високо. Під час підготовки до кесаревого розтину слід розглянути можливість токолізу, особливо якщо рішення щодо розродження може бути відкладено у часі.
ПОВАГА ДО ЖІНОК В ПОЛОГАХ
Кожна жінка має право на гідність, повагу та кваліфікований догляд під час вагітності та пологів, однак не кожна жінка отримує це.
Останнім часом спостерігається дуже позитивний інтерес до шанобливого ставлення до жінки у пологах, і все частіше організації намагаються визначити та сформулювати, що під цим мається на увазі. Як і в усіх аспектах допомоги вагітним, відповідно до підходу, заснованого на дотриманні прав та ставленні з повагою, слід враховувати індивідуальні потреби жінки та її партнера під час другого періоду пологів, таким чином, персоналізувати догляд за нею.
Зрозуміло, що відсутність уваги та шанобливого ставлення до роділь з боку медичного персоналу є основною перешкодою для звернення до певних медичних закладів у багатьох країнах. Це відображено в опитуваннях, які показують правильне надання допологової допомоги у закладах охорони здоров’я, але низькі показники пологів у них. Саме тому потрібна подальша робота в цій сфері.
Багато закладів не дозволяють партнерам або суппроводжуючим залишатися з жінками під час пологів. Хоча це частіше пов’язано із застарілими лікарняними правилами, проте частково це може бути пов’язано з проектуванням спільних пологових залів, у яких бракує приватності, наприклад, перегородок і штор. Під час пандемії COVID-19 ці обмеження також були введені, щоб мінімізувати поширення інфекції.
ОСОБЛИВОСТІ НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПІД ЧАС ДРУГОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
Медичний персонал пологової зали
На цьому етапі пологів, окрім технічних знань, робота кваліфікованого та навченого персоналу, ймовірно, є найважливішим у забезпеченні позитивного результату.
Під час пологів слід керуватися тривалістю активних потуг, щоб заохочувати жінку потужтися лише тоді, коли шийка матки повністю розкрита, передлегла частина знаходиться в порожнині малого тазу, і жінка відчуває бажання потужитися (якщо не використовується епідуральна анестезія). Кваліфікований супроводжуючий також має заохочувати матір прийняти положення для потуг, які є зручним та механічно корисним, наприклад, сидячи навпочіпки або просто сидячи.
Забезпечення безпеки та якості надання допомоги під час другого періоду пологів, а також забезпечення 10 ключових елементів, зазначених вище, вимагає присутності другої особи, підготовленої для надання допомоги (напр. для аускультації серцебиття плода та підтримки матері), поки акушерка чи лікар одягають стерильні рукавички під час підготовки до пологів. Якщо виникнуть ускладнення, друга акушерка/лікар можуть викликати допомогу інших членів команди та розпочати надання невідкладної допомоги. Щоб досягти цього, заклади, які надають акушерську допомогу, повинні структурувати розподіл ролей персоналу та забезпечити поєднання навичок. Хоча це є складним завданням в умовах, де є дефіцит бюджету, або ж кваліфікованого персоналу (як це може спостерігатися в країнах з високим рівнем доходу), серйозні зусилля щодо надання ефективної допомоги на цьому критичному етапі можуть зменшити відсоток невідкладних втручань та ускладнень для немовлят і матері.
Особлива увага необхідна у випадку пологів, де доступний лише один кваліфікований спеціаліст, наприклад, домашні пологи або невеликі медичні центри. У цих випадках до ведення пологів необхідно залучити родичів, партнерів або молодший персонал, щоб вони могли допомогти у ролі другого акушера. Таких помічників необхідно проінформувати про їхню роль і вжити заходів, щоб вони були присутніми та доступними для залучення під час пологів.
Тривалість другого періоду пологів
Національні та міжнародні організації відрізняються у своїх рекомендаціях щодо прийнятної тривалості другого періоду пологів, при цьому міжнародні дебати тривають, а деякі організації встають на захист більшої тривалості. Це демонструє необхідність більш надійного та цілеспрямованого дослідження тривалості пасивної та активної фаз другого періоду та вихідних результатів у матері та плода.
Згідно з рекомендаціями NICE (2014 р.), для жінок, які не народжували:
- очікується, що пологи відбудуться протягом 3 годин від початку активної фази другого періоду для більшості жінок;
- діагностувати затяжну активну фазу другого періоду, якщо вона тривала 2 години, і залучити до пологів медичного працівника, підготовленого для проведення оперативних вагінальних пологів, якщо вагінальні пологи неминучі.
Для повторно народжуючої жінки:
- очікується, що пологи відбудуться протягом 2 годин після початку активної фази другого періоду пологів у більшості жінок;
- діагностувати затяжну активну фазу другого періоду, якщо вона тривала 1 годину, і залучити до пологів медичного працівника, підготовленого для проведення ОВП, якщо вагінальні пологи неминучі.
Практичний бюлетень Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) № 49 щодо дистоції та пологопосилення визначає затяжний другий період пологів як такий, що триває більш, ніж 2 години без або 3 години з епідуральною аналгезією у жінок, які не народжували, і більше 1 години без або 2 годин з епідуральною анестезією у повторно народжуючих жінок. Керуючись цим принципом затяжний другий період діагностується у 10-14% першороділь і у в3-3,5% повторно народжуючих жінок. Хоча сучасна акушерська практика змінювалися з часом, дані приципи ведення пологів все ще значною мірою базуються на даних, оприлюднених Фрідманом у 1950-х роках.
Залишаються суперечки щодо загальної тривалості другого періоду пологів та щодо того, чи слід «відкладати» потуги. Деякі виступають за більш тривалу другий період і показали, що приблизно 78% першороділь, народжували вагінально навіть після 4 годин потуг.
ВООЗ у своїх рекомендаціях 2018 року щодо періпартального догляду не робить розділення на пасивну і активну фазу другого періоду, а також не робить акценту на тому, чи застосовувалась епідуральна аналгезія, чи ні. Жінок слід повідомити про те, що тривалість другого етапу у кожної жінки різна. У вперше народжуючих жінок пологи зазвичай завершуються протягом 3 годин від моменту переходу в другий період, тоді як у наступних пологах другий період зазвичай триває до двох годин і FIGO рекомендує, щоб медичні працівники дотримувались саме цих рекомендацій ВООЗ.
Моніторинг стану матері та плода у другому періоді пологів
Під час другого періоду пологів рекомендуються наступні спостереження. Усі спостереження повинні бути відмічені в партограмі, щоб можна було оцінити, чи потрібна ескалація дій, втручання або залучення допомоги.
- Документування частоти перейм кожні 30 хв
- Погодинний моніторинг артеріального тиску
- Вимірювання температури тіла кожні 4 год
- Частота сечовипускання
- Пропонуйте вагінальний огляд жінкам щогодини в активній фазі другого періоду або у відповідь на бажання жінки (після пальпації живота)
- Виконуйте періодичну аускультацію частоти серцевих скорочень плода відразу після перейми протягом принаймні 1 хвилини, принаймні кожні 5 хвилин. Пальпуйте пульс жінки кожні 15 хвилин, щоб мати змогу відрізнити його від серцебиття плода.
Вище наведені мінімальні спостереження рекомендовані для здорової матері і плода (з низьким рівнем ризику). Якщо у жінки підвищений артеріальний тиск, або якщо є підозра на порушення стану плода, контроль за вітальними показниками протягом другого періоду має бути частішим.
Повинно бути наявне обладнання в справному стані, яке спрощує аускультацію серцебиття плода. Акушерка повинна має вміти інтерпретувати частоту серцевих скорочень плода та вживати відповідних заходів, коли це необхідно. Хоча традиційний стетоскоп Pinard може бути достатнім у дуже тихих пологових кімнатах, його часто важко надійно використовувати, особливо під час другого періоду. Широка доступність портативних доплерівських пристроїв із технологією резервного та/або автоматичного заряджання має бути частиною стандартного обладнання для безпечного та якісного догляду під час другого періоду.
Однак нещодавня консенсусна заява Delphi щодо моніторингу стану плода зробила висновок, що існує розрив між міжнародними рекомендаціями та тим, що фізично можливо у багатьох пологових відділеннях в умовах низьких ресурсів. Дослідження щодо того, як ефективно запровадити консенсус щодо оцінки стану плода з використанням ручного допплера під час пологів, має вирішальне значення для підтримки персоналу в досягненні найкращого можливого догляду в умовах з низькими ресурсами.
Положення жінки під час другого періоду пологів
Зміна положення під час пологів для підвищення комфорту матері та забезпечення оптимального положення плода можуть заохочуватися персоналом, якщо ці прийняті жінкою положення дозволяють проводити ефективний моніторинг стану матері та плода, необхідні втручання, а також вони не протипоказані через медичні або акушерські ускладнення у матері.
Дослідження, присвячені оптимізації положення у пологах для досягнення спонтанного розродження та уникнення ОВП, мають тенденцію класифікувати жінок на жінок з епідуральною аналгезією (зазвичай низькими дозами) та без неї.
Використання будь-якого вертикального або бокового положення в другому періоді пологів у порівнянні з положеннями лежачи асоціюється зі зменшенням ОВП у жінок, які не використовують епідуральну анестезію (ЕА). Рандомізоване дослідження включало 3236 жінок, які не народжували, з низькою дозою епідуральної анестезії, щоб визначити, чи збільшує вертикальне положення в ІІ періоді пологів шанс спонтанних вагінальних пологів порівняно з положенням лежачи. Значно менше спонтанних вагінальних пологів відбулося у жінок у вертикальній групі порівняно з групою лежачи (35,2% проти 41,1%). Це означає абсолютне збільшення на 5,9% ймовірності спонтанних вагінальних пологів у положенні лежачи під ЕА.
Наразі вказівки полягають в тому, що жінкам слід рекомендувати займати в пологах положення те, яке їм зручне. Тому всі пологові заклади повинні мати достатньо простору, обладнання та кваліфікованих медичних працівників, щоб сприяти цьому.
Застосування окситоцину під час другого періоду пологів
Окситоцин слід застосовувати з великою обережністю, оскільки при неправильному застосуванні цей препарат потенційно небезпечний для матері та плода.
Внутрішньом’язове введення окситоцину перед пологами категорично протипоказано. Внутрішньовенне введення окситоцину може бути використано в другому періоді пологів з метою зменшення частоти кесаревого розтину або ОВП, якщо перейми вважаються неадекватними та підтверджено головне передлежання плода, його правильне положення та задовільна частота серцевих скорочень.
Перед початком введення окситоцину важливо провести ретельну та повну оцінку ситуації та обстеження жінки, щоб виключити клінічну невідповідність розмірів голівки плода та тазу жінки, або ж обструктивні пологи.
Проведений огляд не показав статистично значущої різниці в ОВП між жінками, які народжували з епідуральною аналгезією, що була доповнена введенням окситоцину, і тими, хто отримував плацебо. Автори коментують, що через обмежену кількість жінок, включених до досліджень, необхідні подальші дослідження у формі рандомізованих контрольованих досліджень.
Внутрішньовенно окситоцин слід вводити тільки відповідно до протоколу закладу (з описом показань, дози та внутрішньовенного способу введення) кваліфікованим лікарем, з контролем за частотою перейм (не більше п’яти за 10 хвилин). Інфузія, заснована на підрахунку крапель у системі для внутрішньовенного введення, може призвести до неправильного дозування окситоцину. Якщо інфузомат недоступний, слід дуже уважно спостерігати за частотою та силою перейм, щоб уникнути гіперстимуляції матки. Якщо постійне спостереження за жінкою неможливе, то ризики від використання можуть перевищувати потенційну користь, тому окситоцин слід застосовувати з особливою обережністю, або ж взагалі відмовитися від його використання.
ОПЕРАТИВНІ ВАГІНАЛЬНІ ПОЛОГИ (ОВП)
Якщо мета фізіологічних вагінальних пологів не досягається, незважаючи на вищезазначені заходи, або коли виявлено відхилення в частоті серцевих скорочень плода, використання ОВП (за допомогою вакуум-екстрактора або щипців) може допомогти скоротити тривалість другого періоду пологів і зменшити потребу в кесарському розтині (КР).
Перед виконанням ОВП необхідна ретельна оцінка ситуації та врахування всіх передумов. Спробу ОВП повинні проводити лише медичні працівники, які навчені розпізнавати покази, та які мають кваліфікацію і оснащення для безпечного виконання спроби ОВП. Для забезпечення надання якісної та безпечної допомоги матері та дитині необхідно відповідне навчання техніці та прийняттю рішень; було показано, що неадекватна підготовка є ключовою причиною несприятливих наслідків.
«Практичне» навчання ОВП, а також інші аспекти менеджменту другого періоду пологів є важливими. Однак слід визнати, що ізольовані семінари самі по собі не є адекватними і повинні супроводжуватися постійною підтримкою та наглядом у пологовому відділенні, особливо в умовах, де частота ОВП зменшилась. Лікарні та заклади повинні забезпечувати наявність якісного акушерського інструментарію та гарантувати, що персонал має відповідну підготовку та компетентність щодо їх використання.
Що стосується вибору інструменту для ОВП, то це залежить від балансу клінічних обставин і досвіду лікаря. Кокранівський огляд включив докази, отримані із 10 досліджень, які оцінювали відносні переваги вакуум-екстракції в порівнянні з накладанням щипців. Загалом, вакуумне розродження, ймовіно, пов’язане зі зменшенням травматизму матері в порівнянні з щипцями, тоді як частота невдач ОВП зменшується при використанні щипців. Однак, розглядаючи результати після використання вакууму та щипців, слід зазначити, що в цій області мало рандомізованих досліджень, і тому порівняльні дані слід інтерпретувати з обережністю. Який би інструмент не використовувався, ОВП мають бути не про застосування сили, а про згинання та перебудову. Важливість визначення точки прикладання має вирішальне значення. Це, безсумнівно, є ключем до будь-якої успішної вакуумної екстракції, чим часто нехтують, особливо ті, хто не проходить навчання. Ручні вакуумні екстрактори, такі як Kiwi Omni Cup, стали популярними, оскільки вони прості у використанні. Зараз розробляються більш дешеві варіанти для багаторазового використання. Проста інформація, що ґрунтується на ризиках, для жінок та медичних працівників щодо накладання вакууму та щипців узагальнена в рекомендаціях Королівського коледжу акушерів і гінекологів.
Наразі ВООЗ та глобальні партнери тестують новий недорогий пристрій для ОВП – Odon. І хоча механізм ще не повністю зрозумілий, він працює за принципом згинання голови, полегшуючи пологи. Odon був розроблений для простоти використання з мінімальною підготовкою та в умовах з низьким забезпеченням. ВООЗ впроваджує трифазний протокол дослідження, але поки пристрій не буде повністю оцінено, його не можна рекомендувати для рутинного використання.
Згідно з новими даними від 2019 року, було показано користь від однократного профілактичного введення антибіотика після ОВП, хоча це ще не було повсюдно включено в рекомендації.
ЗНЕБОЛЮВАННЯ ПІД ЧАС ДРУГОГО ПЕРІОДУ ПОЛОГІВ
У разі затяжного другого періоду пологів або якщо жінка сильно переживає, особливо важливими є підтримка та чуйне ставлення до неї, а також є потенційна потреба жінки в знеболюванні/анестезії.
Варіанти знеболення повинні бути обговорені з жінкою до початку пологів і запропоновані відповідно до її побажань, протоколів закладу та наявних ресурсів. Потреба в полегшенні болю сильно варіюється у різних людей і повинна оцінюватися індивідуально. Лікарі не повинні ґрунтувати на припущеннях типу «ви здатні впоратися із болем самостійно». Існують дискусії щодо епідуральної аналгезії та її впливу на другий період пологів. Дослідження PEOPLE показало, що нездатність підтримувати оптимальну епідуральну аналгезію пов’язана з підвищеним ризиком несприятливих акушерських результатів у другому періоді.
Епідуральна або регіональна аналгезія не завжди доступна, особливо в деяких країнах з низьким і середнім рівнем доходу, і при виборі необхідно враховувати її наявність.
Перед проведенням епізіотомії слід використовувати місцеву анестезію для інфільтрації промежини, а практика проведення розрізу без анестезії тепер має відійти в минуле.
Для ОВП може бути використана пудентальна блокада.
ЕПІЗІОТОМІЯ
Епізіотомія – це розріз промежини, який проводиться у випадку ймовірного значного розриву промежини, або у випадку пологів у тазовому передлежанні плода, або для зменшення тривалості другого періоду пологів у випадках дистресу плода. Існують деякі суперечливі дані щодо політики обмеженої епізіотомії (епізіотомії лише у разі необхідності) та політики рутинної епізіотомії і відповідних наслідків для матері та плода. FIGO чітко підтримує обмежене, а не рутинне використання епізіотомії.
Під час виконання епізіотомії зазвичай рекомендується медіолатеральна епізіотомія, особливо для ОВП, де вона захищає від АТАС. Медіолатеральна епізіотомія повинна бути виконана під кутом 60 градусів.
Епізіотомія завжди повинна виконуватися під адекватним знеболюванням, незалежно від того, чи є анестезія під час пологів, наприклад епідуральна, шляхом проведення місцевої інфільтрації анестетика.
🔸АКУШЕРСЬКА ТРАВМА АНАЛЬНОГО СФІНКТЕРА (АТАС)/ВИРАЖЕНА ТРАВМА ПРОМЕЖИНИ
Необхідно зробити все, щоб гарантувати, що АТАС або розриви третього і четвертого ступеня (іноді називають «вираженою травмою промежини») не виникли, забезпечуючи захист промежини та контролюючи передлеглу частину в другому періоді. Якщо ці травми все-таки мають місце, усі медичні працівники мають бути навчені їх розпізнавати та правильно ушивати. Відомо, що деякі заходи запобігають розривам третього і четвертого ступеня, наприклад, використання теплого компресу на промежину під час другого періоду пологів.
КЕСАРІВ РОЗТИН У ДРУГОМУ ПЕРІОДІ ПОЛОГІВ
У всіх закладах, де є можливим проведення кесаревого розтину, слід проводити симуляційне навчання з конкретним проблемами щодо кесаревого розтину у другому періоді. Навчання має включати прийняття рішення щодо того, чи буде ОВП чи кесарів розтин безпечнішим варіантом, а також навички щодо того, як народити вже вставлену голівку плода під час кесаревого розтину. У місцях, де вона доступна, фетальна подушка (балонний апарат для підйому головки плода) може використовуватися, щоб допомогти вивести голівку плода під час КР.
ТИСК НА ДНО МАТКИ
В даний час недостатньо доказів, щоб зробити висновки про сприятливий або шкідливий вплив тиску на дно матки, і тому загальновизнано, що в цій області необхідні додаткові дослідження.
Незважаючи на те, що в деяких випадках тиск на дно матки досі використовується, оскільки його безпека ще не доведена, ВООЗ і FIGO не рекомендують його використовувати.
Джерело: https://cutt.ly/UKnj2eK
Завантажити у pdf-форматі: https://bit.ly/39KHCJk
Переклад: Тетяна Трофімчук